以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
お名前
メールアドレス
（再度入力）
問合せ内容
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
※恐れ入りますが、ご要望、クレームにつきましては院内各所に設置しております『ご意見用紙』
にご記入いただいて、ご意見箱に投函してくださるようお願い申し上げます。
